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胃癌手术能不能留一部分胃不做胃全部切除? (原创)

发表者:范彪 人已读

临床工作中,有时会遇到患者或患者家属拿着胃镜和病理报告来咨询:“范大夫,我得了胃癌,是要把胃全部切除吗?”,“我的胃癌长的位置跟xx病床的位置一样,为什么他能留一部分胃,我的要全部切除”,“能不能留点胃?,把胃都切了以后怎么吃饭啊”,“胃切了一部分,以后还能不能长成一个完整的胃”等等。想要弄清楚这些问题,我们首先要了解胃的解剖和形态分型。北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心范彪

一、胃的解剖和形态分型

胃是消化管的最膨大部分,如图1A所示,上连接食管,下连接十二指肠。食物经食管进入并暂时贮存胃内,进行部分消化,一定时间后再送入十二指肠。胃上端与食管连接处的入口叫贲门,胃下端连接十二指肠的出口叫幽门。上缘凹向上方处称为胃小弯(长约12-14cm),下缘凸向下方称为胃大弯(长约36-42cm)。胃和食管连接部位贲门平面以上是胃底,靠近十二指肠处成为胃窦,胃底和胃窦之间的部分叫胃体。

所有人的胃都包括上述这些解剖结构,但是并不是所有人的胃都一模一样。胃的形态、大小和位置又因人的体型和肌肉张力不同而存在差异。临床上,根据站立位运用造影剂充填胃作X线观察,可以将胃分为四个类型。如图1B所示,牛角型胃:整个胃上宽下窄,呈牛角型,多见于超力型体质矮胖者。中间型胃(鱼钩型):胃底和胃体斜向右下或垂直,形似钩,多见于正力型体质者。瀑布型胃:胃底呈囊袋状,向后倾倒,胃泡大,亦多见于正常人。无力型胃:胃呈垂直位,胃下缘位置低,甚至进入盆腔,多见于无力型体质瘦长及衰弱者。不同的胃癌患者,胃的形态存在差异(大小不同、胖瘦不同、长短不一),因此在切除同样多胃的情况下,有的患者胃的余量足够多,能保留一部分胃,而另一些患者的胃会被全部切掉。

Fig1.jpg

图1 胃的解剖和形态分型

二、胃癌手术胃切除断端的距离要求

胃癌是恶性肿瘤,恶性肿瘤呈浸润生长,肿瘤浸润的范围常常超过外科医生术中肉眼所看到/用手触摸到的肿瘤边缘。因此,在根治性手术中,必须确保肿瘤边缘和切缘有足够的距离。不同的临床分期,推荐切除的安全距离不同(胃癌分期的解读,可以参见我之前的科普文章《教你读懂胃癌术后的病理结果》):

1、T1的胃癌:推荐确保至少2cm的安全距离。

2、T2-4的胃癌:若肿瘤局限型生长,推荐3cm以上的距离;若肿瘤浸润型生长,推荐5cm以上的距离。

3、对于侵犯食管的胃上部癌或者食管胃结合部癌,如果无法实现上述的安全距离,要求术中行冰冻病理,明确断端没有肿瘤细胞。

根据不同的分期,切除的安全距离不同,胃切除的多少不同。这也是造成发生在同样部位的胃癌,有的患者能保留一部分胃,有的患者需要做全胃切除的原因之一。

三、胃切除范围的选择

对于不同临床分期的胃癌,胃切除范围是不同的。

1、T2-4或N+的胃癌:通常选择标准远端胃切除或者全胃切除术。

2、T1N0M0胃癌,根据肿瘤位置,除了可以选择上述手术方式以外,还可以考虑选择近端胃切除、保留幽门的胃切除术、胃局部切除等。

3、联合脏器切除的问题:如果肿瘤直接侵犯周围器官,可行根治性联合脏器切除。对于肿瘤位于胃大弯侧,存在No.4sb淋巴结转移时,考虑行联合脾切除的全胃切除手术。其他情况下,除了肿瘤直接侵犯,不推荐行预防性脾切除术。

4、胃食管结合部癌(贲门癌):根据情况可以选择近端胃切除(+下部食管切除)或者全胃切除术(+下部食管切除)。

四、胃切除范围举例

图2列举了几个不同部位的胃癌,切除范围的不同。图2A是一个浸润性胃癌,位于胃窦小弯侧靠近胃窦处,保证5cm的安全切缘(虚线范围以内),依然可以保留近端一部分胃,因此术式选择是远端胃切除。图2B同样大小的一个浸润性胃癌,位置位于胃窦小弯侧靠近胃食管结合部处(肿瘤位置比图2A的肿瘤更靠近食管),在保证5cm的安全切缘后,无法保留近端部分胃,因此术式选择是全胃切除。图2C是一个位于胃大弯侧靠近胃底的非浸润性癌,在保证2cm的安全切缘后,可以保留远端一部分胃,因此可以选择术式近端胃切除。

Fig2.jpg

图2 胃癌手术胃切除范围举例

五、胃切除后的进食问题

胃的功能包括贮存食物和对食物进行部分消化。除了胃之外,小肠也具有对食物的消化和营养吸收功能。胃手术后会进行消化系统重建(进行胃肠、胃食管或食管空肠吻合),从而保证消化系统的连续性。胃切除一部分后,剩余的胃能进行食物的储存和消化,虽然胃的容量没以前那么大了,通过少量多餐,一般能满足人体一天能量的摄入。胃全部切除之后,与食管吻合的小肠能代替一部分胃的功能。小肠的容量更小,患者少量多餐每次进食的量会更少。手术后随着时间的推移,小肠能代偿性扩张,容量变大,每次进食量可以增加,但远不及胃的容量。因此术后需要通过加强营养、少量多餐、适当辅以静脉输液的方式来维持人体所需要的能量摄入。

总的来说,胃癌手术的切除范围需要根据胃癌发生部位和分期、患者胃的形态分型、术中肿瘤浸润情况、术后预计可能出现消化系统并发症的风险进行综合判断。外科医生需根据具体情况进行具体分析,选择出对患者最优的手术切除方案。

本文是范彪医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2018-12-24 11:23

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  • h***u5 2019-03-02 21:33:53

    感觉医生是真真正正让患者明白自己的病情,讲得很到位,一般人都能看懂,谢谢您!

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